为全面了解病情，以便正确诊断用药，本中心设立患者电子病历，请认真填写提交。专家组24小时内会诊后，通知您治疗方案及所须费用，即可进行治疗。
姓 名：
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女
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职 业：
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联 系 人：
邮 编：
电 话：
传 真：
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通讯地址：
发现日期：
发现过程：
体检时发现
不舒服时检查发现
>>> 现病史
右胁不适
痛连肩背
上腹痛胀
厌油
恶心
呕吐
食欲差
发热
口苦
咽干
烦燥易怒
头晕
四肢乏力
大便干
大便稀
尿黄
黄疸
并发脂肪肝
并发胰腺炎
其它
>>> 病情发展
发现胆囊息肉不久，尚未复查过
复查发现胆囊息肉不断增大或增多
复查发现胆囊息肉一直稳定
>>> B超检查结果
检
查
结
果
日 期：
例如：2003-5-18
息肉数目：
个 最大：
mm
B超其他描述
（知道多少，填写多少，如果您对B超单的字迹看不清楚，请把B超单传真到我科（029-87448393）或扫描后发到邮箱
120@xirou120.com
）
>>> 当地诊断
胆囊息肉
胆囊息肉、胆囊炎
胆囊炎
胆囊息肉、胆结石
胆囊胆固醇结晶
胆囊胆固醇沉淀
胆囊切除术后胆总管复发息肉
胆囊切除术后肝内胆管复发息肉
>>> 治疗情况
口服药：
消炎利胆片
利胆醇
鸡骨草
金胆片
其它
作 过：
手术
>>> 治疗效果
好
一般
差
无
>>> 体质
较好
中等
欠佳 身高：
cm 体重：
Kg
>>> 您对会诊的具体要求
知道会诊的主要专家和会诊的具体时间
由曹主任、曾大夫、陈大夫等专家会诊
确切的诊断
最佳治疗方式和治疗方案
具体的用药名称、数量、费用、服用方法
预计康复时间
服药及日常生活应注意的事项
其它
用（
信件
传真
电子邮件）回复会诊结果
>>> 留言栏
